Disparition du psychologue spécialiste de l’erreur humaine…
Créateur de la théorie des plaques en accidentologie, James Reason nous a quittés le 5 février dernier. Il avait 86 ans. La théorie des plaques de James Reason a été utilisée dans le domaine de l’aéronautique mais aussi dans les milieux industriels ou médicaux. C’est une façon pratique et facile de comprendre la chaîne d’événements pouvant mener à l’accident. Ceci est lié au fonctionnement des systèmes complexes où des erreurs peuvent se glisser depuis la conception d’une machine jusqu’à l’utilisation de cette dernière.
A lire son autobiographie intitulée « A life in error. From little slips to big disasters » (Une vie dans l’erreur. Des petites erreurs aux désastres gigantesques), cette théorie également connue comme la « théorie des tranches de fromage suisse » – image due à un chercheur australien, Rob Lee, mais que James Reason avait apprécié et utilisé notamment dans une vidéo pédagogique – lui est venue en tête à cause de son chat.
« Un après-midi du début des années 1970, je faisais bouillir du thé. La théière – c’était l’époque où l’on mettait les feuilles de thé dans la théière plutôt que via des sachets – attendait, ouverte, sur le plan de travail de la cuisine. À ce moment-là, le chat – un Birman très bruyant – s’est présenté à la porte de la cuisine voisine, hurlant pour être nourri. Je dois avouer que ce chat me rendait un peu nerveux et que ses besoins avaient tendance à être prioritaires. J’ai ouvert une boîte de nourriture pour chats, j’ai pris une cuillère et j’ai versé une grande cuillerée de nourriture pour chats dans la… théière ».
De cette erreur est née sa théorie de la causalité des accidents, examinant l’interaction entre les actions humaines, les conditions préalables et les défenses, ou barrières pour limiter leurs effets. Dans l’aviation, ces barrières sont nombreuses : certification, procédures d’exploitation, check-lists, qualifications des pilotes, contrôle aérien, structures de l’espace aérien… Mais il peut y avoir des trous dans les différentes tranches du fromage suisse, contrairement à la plaque idéale, intégralement opaque. L’alignement parfait de tous les trous à un instant donné conduit ainsi à la « trajectoire d’opportunité d’accident ».
Si la théorie initiale de James Reason a été complétée par la suite – lui-même a admis qu’il pouvait manquer des détails et qu’elle n’expliquait pas tout – elle demeure une bonne méthode de compréhension des phénomènes et un moyen de communication sur cette thématique. Sa théorie a également engendré le concept de « culture juste » – il fut le premier à développer ce concept en 1997 – en révélant que « l’opérateur » n’est pas forcément le seul « acteur » des erreurs se mettant en place et qu’il est utile de partager ses erreurs pour éviter de les refaire.
À partir des années 2000, James Reason s’est plus particulièrement intéressé aux erreurs dans le domaine médical, notamment dans un bloc opératoire. Il avait commencé sa carrière par des études de médecine puis avait évolué vers la psychologie, devenant professeur dans ce domaine à l’université de Manchester. Ses premières études ont porté sur le mal de l’air et la désorientation spatiale, avant d’aborder les facteurs humains, les erreurs de maintenance, la prise de décision et la défaillance organisationnelle. ♦♦♦
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