Un rapport de BEA qui amène matière à réflexion, quel que soit le tonnage de l’appareil, même sur machine monopilote…
Avec l’intitulé « Approche non stabilisée, atterrissage long, sortie longitudinale de piste », le BEA a publié récemment un rapport d’accident concernant l’atterrissage d’un Embraer 145 à Orly en octobre 2022. Dans la catégorie « trop haut, trop vite », il montre que le syndrome de vouloir absolument atterrir peut mener à l’accident, quelle que soit la taille de la machine… Sa lecture est intéressante si l’on s’intéresse aux facteurs humains et il faut aller au-delà du résumé proposé.
Voici ce dernier in-extenso :
« Après avoir conduit un briefing Approche avec une prise en compte partielle des menaces liées aux orages prévus dans l’ATIS, l’équipage a commencé la descente vers l’aéroport Paris-Orly. Pendant la descente, l’équipage n’a pas réussi à se mettre d’accord sur la stratégie d’évitement des cellules orageuses. La répartition des rôles entre le PF (Ndlr : Pilote en fonction) et le PM (pilote non en fonction) ainsi que la prise de décision et la conscience partagée de la situation se sont progressivement dégradées. Le PM (CdB) a pris l’initiative sur les demandes du PF et les décisions relatives à la conduite de l’approche. Par la suite, il a agi sur certaines commandes sans coordination préalable avec le PF, entraînant une dégradation de sa propre capacité à exercer efficacement son rôle de PM ».
« Peu avant la capture simultanée du plan et de l’axe de l’ILS, l’avion est arrivé rapidement, avec une vitesse dépassant de plus de 60 Kt celle préconisée pour l’interception du plan, et selon une trajectoire raccourcie. Ces facteurs ont conduit à la traversée de l’axe de l’ILS. Le PF a rapidement corrigé la trajectoire horizontale au détriment de la trajectoire verticale. L’avion s’est retrouvé au-dessus du plan de descente. La sélection d’un cap par le PF, sans l’annoncer, a entraîné une réversion du mode de guidage qui a surpris le PM. Le PM a ensuite improvisé une procédure de rattrapage du plan de descente par le dessus ».
« Cependant, ni la vitesse verticale choisie ni l’altitude sélectionnée ne permettaient de revenir sur le plan de descente nominal. Au cours de cette phase, la vitesse de l’avion, supérieure à la VFE, ne permettait pas la sortie des volets 22°, recommandée avant la capture du plan de descente. Le train d’atterrissage a néanmoins été sorti, et la sortie des volets 22° (demande et action) a finalement été oubliée. Ce n’est qu’après une phase de pilotage manuel par le PF que l’avion est revenu sur le plan de descente vers une altitude de 1.500 ft. Cette phase d’interception de l’axe et du plan de l’ILS, rapide, non préparée et peu coordonnée, a considérablement augmenté la charge de travail de l’équipage, ne lui permettant plus d’avoir une bonne conscience de la situation, de l’énergie de l’avion et de sa configuration ».
« Peu avant d’avoir atteint la hauteur de 1.000 ft AAL, le PM a décidé qu’ils atterriraient avec les volets 22°, même si les volets 45° avaient été décidés lors du briefing Approche et confirmés 45 s plus tôt. La vitesse de l’avion dépassait de plus de 35 Kt la VFE des volets 45°. À 1.000 ft AAL, la stabilisation n’a pas été mentionnée alors que quatre des neuf critères de stabilisation n’étaient pas acquis : la vitesse était supérieure de 45 Kt à la VAPP, l’avion n’était pas configuré, la poussée des moteurs n’était pas stabilisée et la check-list Avant atterrissage n’avait pas été effectuée. Le PM n’assurait plus sa fonction de surveillance, occupé à d’autres tâches liées à la gestion du vol et au changement de stratégie. Le PF était très concentré sur le pilotage dans la turbulence et l’averse de pluie. Lors de la clairance d’atterrissage, l’équipage n’a pas intégré la composante de vent arrière de 8,5 Kt ».
« Aucun écart n’a été annoncé par le PM en courte finale. Ce dernier a par ailleurs invité le PF à poursuivre, en l’encourageant. Cela a pu inciter le PF à écarter la possibilité d’une interruption de l’approche. Pendant l’approche finale, la direction du vent est passée de sud à sud-est puis est, avec une force de l’ordre de 25 Kt. L’équipage n’a pas détecté ce changement de vent. À une hauteur d’environ 240 ft AAL, une alerte visuelle et sonore TAWS a été émise en raison de la configuration des volets erronée. Les deux membres d’équipage indiquent ne pas avoir perçu cette alerte. Cependant, deux secondes plus tard, le PM s’est aperçu de l’oubli et a sorti les volets 22° en l’annonçant au PF, annonce non perçue par ce dernier ».
« L’effet aérodynamique lié à la sortie des volets dans l’effet de sol, la vitesse de l’avion supérieure de 30 Kt à la vitesse de référence au passage du seuil et le vent arrière de près de 20 Kt ont conduit à un atterrissage long, à 1.150 m du seuil de piste, au-delà de la zone de toucher des roues. Bien que conscient que cet atterrissage était long, le PM n’a pas ordonné l’interruption de l’atterrissage. Compte tenu de la dernière information d’état de piste (mouillée glissante, freinage bon), il a considéré que la longueur de piste était suffisante. L’équipage avait prévu de dégager la piste au bout de la piste ».
« Dans les faits, la zone située à mi-piste était contaminée par une eau stagnante de 4 à 5 mm d’épaisseur à la suite de l’orage passé quelques minutes plus tôt, alors que l’avion était en approche finale. L’avion a subi un phénomène d’aquaplanage à l’atterrissage. Aucun élément ne permettait à l’équipage de connaître l’état de piste réel. L’équipage était insuffisamment préparé à la survenue d’une dégradation des conditions pour l’atterrissage, en présence des orages. L’avion est sorti longitudinalement de la piste à haute vitesse et s’est immobilisé à environ 450 m de l’extrémité de la piste 25, et 50 m à droite de l’axe de piste ».
Tel est le résumé du rapport par le BEA. Et le cas peut servir de support à un cours de facteurs humains avec de nombreuses notions : absence ou insuffisance de la communication entre les deux pilotes, outrepassement du rôle du pilote non en fonction mais aussi commandant de bord, saturation de l’équipage par charge de travail accrue suite à une vitesse trop forte et une trajectoire raccourcie, absence de décision de remise de gaz, biais de décision du copilote sous les conseils du commandant de bord, procédure non appliquée car non applicable (VFE) avec tunnelisation (alarme non entendue) et les paramètres subis du vent arrière non communiqué par la tour et du mauvais freinage suite à la piste contaminée, le tout sous la pression temporelle avec une météo orageuse. Tout y est…
Mais le diable se cache dans les détails. La lecture complète du rapport donne une image moins caricaturale de l’événement. Le copilote souhaite descendre mais le commandant de bord attend sa troisième relance pour contacter le contrôle, demandant une route directe non prévue par le copilote, d’où la divergence de vue dans le cockpit pour gérer la zone orageuses, avec plusieurs changements de cap pour éviter des noyaux orageux. Les échanges radio du contrôle avec d’autres appareils confirment alors un bon niveau de freinage sur la piste malgré qu’elle soit mouillée.
Ensuite, c’est le copilote qui ne répond pas rapidement aux attentes du CdB de diminuer la vitesse, ce dernier finissant par sortir les spoilers pour passer de 240 à 200 Kt environ. L’appareil est alors à 3.000 ft. Le PM propose une trajectoire plus courte pour éviter un orage, projet accepté par le PF. Le contrôleur intervient pensant que la réception du signal de l’ILS pourrait ne pas être correcte sous 2.000 ft. Peu après, plusieurs échanges simultanés font que l’équipage n’entend pas l’autorisation de descendre de 3.000 à 2.000 ft. Le contrôleur ne relève pas le collationnement incomplet. Trop haut…
L’interception du glide et de l’axe est très rapide, l’avion traversant l’axe du localizer tandis que le contrôleur propose de descendre à 2.000 ft pour intercepter le plan. L’équipage désengage le PA pour accélérer le retour sur la bonne trajectoire, avant de le réengager. Le ratrappage du plan se fait par le haut bien que le Manuel d’exploitation de l’exploitant ne prévoit « pas de procédure relative à la capture du plan du glide par le dessus. L’exploitant précise par ailleurs que les pilotes ne sont pas entraînés à une telle procédure ». La documentation du constructeur contient « une telle procédure, dans la section Procédures et techniques du manuel de procédures opérationnelles standard (SOP), qui précise que les pilotes devraient éviter les situations qui conduisent à ce type de capture du glide ».
Le PM annonce qu’ils vont atterrir avec les volets 22° contrairement au briefing initial avec les volets 45°. Mais à 1.000 ft, l’avion est toujours en configuration volets 9° avec une vitesse supérieure de 45 Kt à la vitesse de référence, le tout avec une composante de vent de face de 19 Kt. La butée de stabilisation (500 ft en VMC) n’est pas évoquée, la check-list Avant atterrissage non effectuée.
Le vent tourne avec une annonce du contrôle d’un vent de 22 Kt du 140 pour la piste 25. L’avion traverse alors une zone de pluie mais le visuel sur la piste est acquis. A 500 ft, l’avion (volets 9° et +28 Kt par rapport à la vitesse de référence) est passé en mode manuel, avec 15 Kt de vent de face. Les régimes moteur remonte et l’excédent de vitesse atteint +40 Kt. A 240 ft, une alarme de proximité du sol retentit, la configuration étant alors passée à volets 22°. Le seuil de piste est passée à la vitesse de référence + 25 Kt mais la composante de vent arrière est alors de 15 Kt. Trop vite…
Les volets 22° ne sont totalement sortis que 560 m après le passage du seuil. Le toucher des roues intervient à environ 1.150 m du seuil de la piste avec un vitesse de 143 Kt, et une composante de vent arrière de 23 Kt pour 10 Kt maximum de limite arrière. Spoilers déployés, freins actionnés, l’avion ne ralentit pas et trente secondes après le toucher des roues, à une vitesse de 80 kt, il sort longitudinalement de la piste, s’immobilisant 450 m après son extrémité.
L’enquête précise que l’équipage qui volait souvent ensemble connaissait bien l’aéroport, n’était pas fatigué. Le commandant de bord (8.000 hdv) a pris certaines décisions durant la descente, considérant que le copilote (3.500 hdv) « s’effaçait ». Ce dernier a expliqué qu’en raison du manque de « considération de ses contributions dans une situation dynamique et dégradée », il a choisi « d’insister sur ses demandes liées à la gestion de la trajectoire puis de se concentrer sur le pilotage ». Les deux pilotes ont précisé que le chef-pilote de l’exploitant avait déjà discuté avec le CdB de sa position vis-à-vis des copilotes, lui demandant de leur laisser plus de place. « Le CdB indique qu’il lui paraît facile d’avoir un bon CRM quand tout va bien, mais que l’application de ces principes devient difficile dans des conditions dégradées ».
Le CdB a souhaité éviter d’allonger la trajectoire pour tenir compte de la présence de personnalités à bord. Quant au copilote, il souhaitait s’éloigner des cellules, car jugées très actives, d’où la divergence de perception. Ils ajoutent que, lors de l’approche finale, leur radar météo leur indiquait du rouge sur la trajectoire d’approche interrompue prévue et donc que « l’approche interrompue n’était pas une option qu’ils envisageaient », ce qui explique la volonté d’atterrir à tout prix…
L’équipage a été surpris par deux points : l’état réel de la piste (en l’absence d’une information actualisée de l’état de la piste) et le vent arrière non annoncé par le contrôleur. Aussi, « l’environnement dans lequel ils ont atterri n’était pas celui auquel ils s’attendaient ». Le CdB estime qu’il a été trop « complaisant » vis-à-vis de la trajectoire, des paramètres et du pilotage du copilote. « Les paramètres lui paraissaient évoluer dans le sens de la correction. Le CdB n’explique pas pourquoi les procédures n’ont pas été respectées pour cette phase de vol. Il pense qu’il n’a pas été assez directif. Dans un second temps, le CdB explique qu’il a voulu laisser davantage de marge de manoeuvre au copilote, tenant compte des échanges qu’il avait eus avec le chef pilote ».
Le copilote « explique qu’il a dédié ses ressources disponibles, compte tenu des conditions de vol dégradées, à se concentrer sur le pilotage. Il comptait beaucoup sur le CdB à travers sa fonction de PM. Il indique ainsi qu’il a rencontré des difficultés à rattraper le plan de descente et qu’il était particulièrement concentré sur la tenue de la trajectoire lors des phases de pilotage manuel. Le CdB rapporte qu’il avait déjà vécu une situation compliquée, lorsqu’il travaillait pour un autre exploitant ». Le CdB indique également « que la présence de personnalités à bord a potentiellement influencé la décision de ne pas effectuer de remise
de gaz ».
Le CdB explique qu’il a « changé la stratégie de configuration des volets pour l’atterrissage afin d’avoir une marge de vitesse plus élevée en raison des conditions météorologiques difficiles rencontrées au début du vol et des turbulences. Les deux pilotes avaient l’impression qu’ils étaient proches de la stabilisation lorsqu’ils étaient à une hauteur de 1.000 ft et que les paramètres évoluaient dans le bon sens ». Les deux pilotes « indiquent tous deux qu’ils n’ont pas entendu l’alerte Too Low Terrain ».
Le CdB explique qu’il a « passé en revue, sans la verbaliser, la check-list Avant atterrissage, ce qui l’a amené à détecter l’absence des volets 22°. Le copilote explique qu’il n’a pas entendu le CdB annoncer en courte finale que les volets n’étaient pas en configuration 22°ni qu’il les mettait. Le copilote regrette que le CdB n’ait pas effectué les annonces de déviation. Il estime que celles-ci auraient pu constituer un élément déclencheur d’une remise de gaz de sa part ».
Ayant prévu de dégager en extrémité de piste en raison de travaux sur les bretelles et compte tenu de la dernière information d’état de piste (mouillée glissante, freinage bon), le CdB a « considéré que la longueur de piste était suffisante, puisqu’en général l’avion freinait bien » jusqu’à se retrouver en situation d’aquaplanage avec « absence totale d’efficacité du système de freinage ». L’appareil est le seul de la flotte à ne pas être équipé d’inverseurs de poussée… Au final, l’avion n’a pas subi de dommage structurel. Seul le carénage du train principal gauche a été légèrement endommagé.
Le contrôleur a précisé qu’il n’a pas la possibilité, depuis la tour de contrôle, d’estimer la quantité d’eau sur la ou les pistes. ADP a indiqué qu’il « faut compter entre 10 et 15 mn pour effectuer une inspection des aires de manoeuvre afin de caractériser l’état de piste. ADP indique aussi qu’en cas de phénomène météorologique court, intense et localisé (comme lors de l’incident grave), il est presque impossible d’avoir des informations fiables en temps réel ». L’appareil était le premier avion à atterrir après le passage du phénomène orageux qui a provoqué le pic de précipitations.
Assurément un cas d’école où interviennent de nombreuses notions liées aux facteurs humains, dans une situation dynamique au sein d’un environnement dégradé et « flou » suite à des orages à proximité de l’aéroport de destination. ♦♦♦
Rapport complet en téléchargement avec le lien ci-dessous
Embraer145Orly
