Des recommandations du BEA à la suite d’un accident survenu en 2015 à lire par les pilotes et… les contrôleurs
En juillet 2015, un accident mortel est survenu lors du cheminement côtier entre Montpellier et Perpignan. Au lever du jour, une couche nuageuse englobait la totalité de la région côtière avec une évolution favorable prévue en fin de matinée. Ainsi, fermé dès son ouverture à 6h30, l’aérodrome de Perpignan passait en conditions « VFR spécial » dès 8h00. Mais des plafonds bas (moins de 500 ft) subsistaient au point NL, au nord de sa CTR. Ils rendait impossible la poursuite du vol VFR sur le transit côtier.
Deux autre avions faisant route sur le transit côtier avaient déjà indiqué au contrôle de Montpellier leur décision de se dérouter du fait des mauvaises conditions météorologiques régnant près du point NL. Peu après, le pilote d’un Piper PA-28, approchant du point NL en contact radio avec Montpellier Approche, a commencé une descente du fait des couches nuageuses, sans faire de demande d’information météorologique ou d’assistance auprès du contrôle. Le contrôleur lui a demandé de « garder les conditions VMC ».
Le compte-rendu du BEA, publié en juillet 2019, indique que « le pilote a incurvé sa trajectoire vers l’intérieur des terres en annonçant contourner une couche nuageuse ». Des témoins ont alos aperçu l’avion passer sous la couche. La visibilité réduite « a pu empêcher le pilote d’identifier suffisamment tôt le relief présent devant lui, d’éventuelles manipulations d’affichage de fréquences ayant pu contribuer à la non-détection du relief à temps » précise le rapport du BEA. L’avion a donc percuté en régime de croisière (CFIT) et à une altitude de 690 ft un relief dont le sommet était alors dans le brouillard.
L’enquête « a mis en évidence que la forte volonté du pilote de se rendre à destination, une sur confiance due à une très bonne connaissance du trajet ainsi que la proximité de l’aérodrome de destination, ont pu le conduire à poursuivre le vol malgré la dégradation des conditions. Dans une telle situation, une intervention extérieure peut aider un pilote à sortir de son projet d’action initial et le conduire à anticiper une modification de sa trajectoire ou à envisager un demi-tour », note le BEA.
Le BEA précise que « la retransmission systématique auprès des pilotes VFR des informations liées à des conditions météorologiques rendant impossible la poursuite du vol en VFR, ainsi que des comptes rendus de pilotes, ne fait pas partie des pratiques de l’organisme de contrôle. Ces informations ne sont pas transmises lors des relèves de contrôleurs, ce qui ne permet pas de garantir que les contrôleurs prenant leur service en auront connaissance ».
Le BEA indique dans son rapport que « l’analyse des accidents survenus en France montre qu’entre 2010 et 2016, le BEA a enquêté sur 40 accidents mortels d’avions ou d’hélicoptères légers associés à des conditions météorologiques dégradées. Parmi eux, 25 sont survenus dans des conditions de nébulosité ou de visibilité défavorables au vol à vue alors que le vol était réalisé en régime VFR. Dans ces situations, une intervention extérieure peut aider un pilote à sortir de son projet d’action initial et le conduire à anticiper une modification de sa trajectoire ou à envisager un demi-tour ».
Par ailleurs, il est précisé que « la réglementation SERA prévoit qu’en classe D ou en classe G, un aéronef bénéficie, dès lors qu’il est connu du contrôle, du service d’information de vol. Celui-ci comprend « les renseignements disponibles sur la circulation et les conditions météorologiques lorsque ces conditions sont susceptibles de rendre impossible la poursuite du vol selon les règles de vol à vue ». La mention « sur demande du pilote », qui figurait dans le précédent règlement (SCA) pour ces renseignements, a été supprimé. Ce changement implique des modifications des pratiques concernant le service d’information de vol à destination des vols VFR. Ce changement n’a pas été repris dans les formations au niveau local, traduisant ainsi la sous-estimation des implications sur les pratiques de contrôle ».
Le BEA poursuit : « Le guide de phraséologie, publié par le SIA au niveau national, qui est une référence pour la formation des contrôleurs, n’a pas supprimé la mention « sur demande du pilote » dans le chapitre correspondant au service d’information de vol concernant la dégradation des conditions météorologiques. Les changements réglementaires concernant le service d’information de vol à destination des vols VFR nécessitent une mise en pratique efficace et une bonne appropriation par les contrôleurs. Pour cela, l’accompagnement doit aller au-delà d’une simple reprise du texte dans les manuels d’exploitation et apporter des réponses opérationnelles qui prennent en compte les particularités locales ».
D’où les recommandations de sécurité adressées par le BEA à la DGAC :
– la DGAC doit s’assurer « de la fourniture effective par les organismes de contrôle du service d’information de vol tel que décrit dans le SERA.9005 c) lorsque les conditions météorologiques rendent impossible la poursuite du vol en conditions de vol à vue et ce, même sans demande explicite du pilote ».
Les pilotes de deux avions avaient indiqué auparavant au contrôleur leur demi-tour du fait de mauvaises conditions météo sur la zone côtière. Ces informations n’ont pas été transmises au pilote du Piper accidenté, alors en contact avec le même organisme de contrôle et bénéficiant du service d’information en vol… Or « certains phénomènes sont locaux et ne figurent pas sur les messages météorologiques d’aérodrome ou sont susceptibles de survenir soudainement. Pour les phénomènes dangereux, localisés, non prévisibles, les informations transmises par les pilotes en temps réel constituent une aide précieuse et non remplaçable ».
Le rapport du BEA indique encore que « le SERA.12010 indique que le pilote commandant de bord informe l’organisme de la circulation aérienne compétent sous forme d’observation exceptionnelle lorsqu’il estime que des conditions météorologiques peuvent avoir une incidence sur la sécurité ou des répercussions importantes sur l’efficacité de l’exploitation d’autres aéronefs. L’article cite à titre d’exemple les conditions de cisaillement de vent. Le SERA.12020 précise que les organismes de la circulation aérienne transmettent, dès que possible, les comptes-rendus en vol vols spéciaux et exceptionnels aux autres aéronefs concernés et aux autres organismes de la circulation aérienne concernés ».
En conséquence, le BEA a recommandé que :
– « la DGAC conduise une campagne d’information et de sensibilisation auprès des pilotes de l’aviation générale afin d’encourager l’émission de comptes-rendus en vol exceptionnels lorsque les conditions météorologiques ou tout autre événement rendent impossible la poursuite de leur vol sur la route prévue selon les règles de vol à vue ».
On rajoutera que ces Pirep (PIlot REPort), très communs outre-Atlantique depuis des décennies mais peu pratiqués en France, peuvent être émis si les conditions de vol sont difficiles (forte turbulence, cisaillement de vent, etc.) sans que pour autant le vol soit devenu « impossible ». Il s’agit de faire part à d’autres pilotes d’arriver dans le même secteur de difficultés particulières, une pratique de bon sens.
Le BEA a par ailleurs adressé à la DSNA (Direction des services de la Navigation aérienne) deux recommandations de sécurité relatives à :
– la mise en place d’un système efficace de traitement des observations des pilotes VFR reçues par les centres de contrôle,
– la transmission lors des relèves de contrôleurs des informations relatives à des reports de pilotes ou des conditions météorologiques susceptibles d‘affecter la poursuite d’un vol VFR.
Enfin, pour aller plus loin, il est bon de rappeler ici les risques des entrées maritimes, notamment lors de transits côtiers. Les pilotes peuvent en effet rencontrer, notamment face au soleil, des conditions où le ciel est « blanc », avec une difficulté certaine à bien établir l’horizon naturel (attention aux fausses sensations et ne pas oublier de surveiller son horizon artificiel) et donc à perdre les références visuelles.
Par ailleurs, dans de telles conditions de « white out », des bancs de nuages (entrées maritimes) peuvent ne pas toujours être aperçus avant de les aborder. Une fois l’avion passé en IMC, l’erreur à ne pas commettre est alors de vouloir descendre pour retrouver devant soi la vue de la mer, ou latéralement le visuel de la terre, ceci lors d’un transit côtier à basse hauteur. C’est la solution la plus dangereuse car le plafond peut être bas et il est alors très difficile de bien distinguer la séparation entre mer et ciel.
Au contraire, la seule porte de sortie consiste alors à monter en ligne droite, à l’horizon artificiel, pour sortir par le haut de cette couche nuageuse généralement peu épaisse, et donc lumineuse. Une fois au-dessus de la couche, la meilleure solution consiste ensuite à rejoindre les terres où le ciel est généralement nettement mieux dégagé. ♦♦♦
Le rapport complet du BEA sur cet accident.